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中风病(脑梗死)诊疗方案(精)

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发表于 2020-2-21 12:29:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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中风
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<现在开始正题了哦,认真仔细看下面正文文章>  中风病(脑梗死)诊疗方案 方案说明:本方案适用于针灸治疗中风病(脑梗死)急性期及恢复期的患者。 一.诊断
(一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的“《中风病诊断疗效评定标准》(试行,1995年)”。

(1)主症:偏瘫,神识昏蒙,言语蹇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

(2)次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。


(3)起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。


(4)发病年龄:多在40岁以上。
具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。   2.西医诊断标准:参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

(1)急性起病;

(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;

(3)症状和体征持续数小时以上;

(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;

(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。  
(二)疾病分期 1. 急性期:发病2周内。 2. 恢复期:发病2周至6个月。 3. 后遗症期:发病6个月以后。

(三)病类诊断 1. 中脏腑:中风病有意识障碍者。 2. 中经络:中风病无意识障碍者。
(四)证候诊断 1.中经络

(1)肝阳暴亢:半身不遂,舌强语蹇,口舌歪斜,眩晕头痛,面红目赤,心烦易怒,口苦咽干,便秘尿黄。
舌红或绛,苔黄或燥,脉弦有力。

(2)风痰阻络:半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇,肢体麻木或手足拘急,头晕目眩。- 1 -
舌苔白腻或黄腻,脉弦滑。

(3)痰热腑实:半身不遂,舌强不语,口舌歪斜,口粘痰多,腹胀便秘,午后面红烦热。舌红,苔黄腻或灰黑,脉弦滑大。


(4)气虚血瘀:半身不遂,肢体软弱,偏身麻木,舌歪语蹇,手足肿胀,面色淡白,气短乏力,心悸自汗。舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓或细涩。


(5)阴虚风动:半身不遂,肢体麻木,舌强语蹇,心烦失眠,眩晕耳鸣,手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡,苔少或光剥,脉细弦或数。
2.中脏腑

(1)风火蔽窍:突然昏倒,不省人事,两目斜视或直视。面红目赤,肢体强直,口噪,项强,两手握紧拘急,甚则抽搐,角弓反张。舌红或绛,苔黄而燥或焦黑,脉弦数。


(2)痰火闭窍:突然昏倒,昏愦不语,躁扰不宁,肢体强直。痰多息促,两目直视,鼻鼾身热,大便秘结,舌红,苔黄厚腻,脉滑数有力。

(3)痰湿蒙窍:突然神昏嗜睡,半身不遂,肢体瘫痪不收。
面色晦垢,痰涎涌盛,四肢逆冷。舌质暗淡,苔白腻,脉沉滑或缓。


(4)元气衰败:神昏,面色苍白,瞳神散大,手撒肢逆,二便失禁,气息短促,多汗肤凉。
舌淡紫或萎缩,苔白腻,脉散或微。
二.治疗方案
(一)针刺治疗 1. 治则:醒脑开窍针法为主,根据中风的不同症状,使用不同穴位配伍。

(1)中经络:醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。


(2)中脏腑(闭证):开窍启闭。

(3)中脏腑(脱证):回阳固脱、醒神开窍。

(4)中风并发症:疏通经络、通关利窍。 2. 配方

(1)中经络   主穴I:内关、水沟、三阴交 主穴II:内关、印堂、上星、百会、三阴交 辅穴:极泉、尺泽、委中 主方II主要作为主方I的替换穴位施用,更多用于中风恢复期。
操作: - 2 -
主方I:先刺双侧内关,直刺0.5~1寸,施捻转提插的复式手法,施术1分钟;水沟在鼻中隔下向上斜刺0.3寸,施雀啄手法,以眼球湿润或流泪为度;三阴交沿胫骨内侧后缘进针1~1.5寸,针尖向后斜刺与皮肤呈45°角,施提插补法,至患侧下肢抽动3次为度。 主方II:先刺双侧内关,直刺0.5~1寸,施捻转提插的复式手法,施术1分钟;再刺印堂穴,向鼻根斜刺,进针0.3~0.5寸,采用轻雀啄手法(泻法),以流泪或眼球湿润为度;继刺上星,选3寸毫针沿皮平刺透向百会,施用小幅度高频率捻转补法,即捻转幅度小于90°,捻转频率为120~160转/分钟,行手法1分钟;三阴交沿胫骨内侧后缘进针1~1.5寸,针尖向后斜刺与皮肤呈45°角,施提插补法,至患侧下肢抽动3次为度。 辅穴:极泉在原穴下1寸处,直刺1~1.5寸,施提插泻法,以患侧上肢抽动3次为度;尺泽屈肘成120°角直刺0.5~1寸,施提插泻法,以患侧前臂及食指抽动3次为度;委中仰卧位直腿抬高取穴,直刺0.5~1.5寸,施提插泻法,以患侧下肢3次抽动为度。 辨证加减:肝阳暴亢证,针刺加太冲、太溪,捻转泻法;风痰阻络证,针刺加丰隆、合谷,提插泻法;痰热腑实证,针刺加行间、丰隆,捻转泻法;气虚血瘀证,针刺加气海、血海,气海施捻转补法,血海施提插泻法;阴虚风动证,针刺加太溪、风池,提插补法。

(2)中脏腑(闭证)  内关、水沟、十二井穴。
操作:内关、水沟刺法同前;十二井穴以三棱针点刺出血。

(3)中脏腑(脱证)  内关、水沟、气海、关元、神阙、太冲、内庭、气舍。 操作:内关、水沟刺法同前;气海、关元、神阙用雷火针或隔盐灸、隔姜灸、隔附子饼灸法,持续时间4~8小时,不以壮数为限;太冲、内庭直刺0.5~1寸,施捻转提插相结合的补法,施术1分钟;气舍直刺1~1.5寸,施捻转补法,连续运针持续1~3分钟,待其恢复自主呼吸,而呼吸较弱,且有间歇时,继续运针,也可加电针刺激,直至呼吸均匀。


(4)中风并发症   ①改善椎基底动脉供血:风池、完骨、天柱。 操作:双侧风池、完骨、天柱,直刺1~1.5寸,均施用小幅度、高频率捻转补法,即捻转幅度小于90°,捻转频率为120~160转/分钟,行手法 1分钟。
要求双手操作,留针20~30分钟。 - 3 -
②口眼歪斜:风池、太阳、颊车、迎香、地仓、下关、合谷。刺络拔罐选下关、颊车、四白。 操作:风池针尖刺向结喉,进针1.5~2寸,施捻转补法1分钟;太阳沿颧骨弓内缘进针3~3.5寸,透向颊车;迎香或地仓横刺或斜刺0.5~1.5寸,施捻转泻法;下关进针1.5寸,捻转泻法;地仓透向颊车3~3.5寸;地仓至颊车部1寸1针,深度0.3~0.5寸,施提插泻法;合谷捻转泻法。
刺络拔罐,是在常规消毒后用三棱针点刺3~5点,用闪火法加罐,出血量5~10ml,隔日1次。 ③吞咽障碍:风池、翳风、完骨,咽后壁点刺。 操作:双侧风池、翳风、完骨均向结喉方向斜刺,进针2~2.5寸,施小幅度、高频率捻转补法,即捻转幅度小于90°,捻转频率为120~160转/分钟,行手法 1~3分钟。
要求双手操作,留针20~30分钟。咽后壁点刺放血。 ④语言謇涩或舌强不语:上廉泉、金津、玉液点刺放血。
操作:上廉泉位于任脉走行线上,舌骨上缘至下颌之间1/2处,向舌根部斜刺,进针2寸,施用提插泻法,以舌根部麻胀感为度;金津、玉液用三棱针点刺放血,以出血1~3ml为度。 ⑤上肢不遂:风池、极泉、尺泽、肩髃、曲池、合谷、八邪、外关。 操作:风池直刺0.5~1寸,施捻转泻法1分钟;极泉、尺泽刺法同前;合谷针刺方向先透向大指,继透向三间处,施提插泻法,以患侧大指、次指抽动3次为度;八邪直刺0.5~1寸,施提插泻法,以患侧手指抽动为度;曲池屈肘取穴,直刺1~1.5寸,施提插泻法,以麻胀感达肘关节为度;肩髃直刺1~1.5寸,施提插泻法,以麻胀感达食指为度;外关直刺1~1.5寸,施提插泻法。 ⑥手指握固:合谷、八邪。
操作:合谷直刺1~1.5寸,刺向三间处,施提插泻法,以患侧食指伸直为度;八邪直刺0.5~1寸,施提插泻法,以患侧手指抽动为度。 ⑦肩关节痛:肩髃、肩髎、肩贞、肩中俞、肩外俞,痛点阿是穴刺络拔罐 操作:主要采用的是肩部经筋围刺,均直刺1~1.5寸,采用捻转提插泻法,每穴行手法 1分钟;痛点刺络拔罐,认真寻找肩部痛点,在痛点位置上用三棱针点刺 3~5 点,加用闪火罐,视其出血状况。一般出血 5~10ml 即可。拔罐时间不宜超过5分钟。
⑧下肢不遂:环跳、委中、三阴交、阳陵泉、昆仑。
操作:委中、三阴交针刺方法同前;环跳直刺2~3寸,以触电感传至足趾为度;阳- 4 -
陵泉直刺1~1.5寸,施提插泻法,令触电感传至足趾为度,昆仑直刺0.5寸,捻转泻法。 ⑨足内翻:丘墟透照海。 操作:自丘墟穴进针向照海部位透刺,透刺应缓慢前进,从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过,进针为2~2.5寸,以照海穴部位见针尖蠕动即可,施用作用力方向的捻转泻法,即左侧逆时针;右侧顺时针捻转用力,针体自然退回,行手法30秒钟,手法结束后,将针体提出1~1.5寸,留针30分钟。
⑩视物障碍:天柱、睛明、球后。 操作:天柱直刺1~1.5寸,施捻转补法;睛明、球后直刺0.5~1寸,不施手法。 便秘:丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来。
操作:先取双侧丰隆穴,直刺1~1.5寸,施捻转泻法;左水道、左归来、左外水道(左水道外开1.5寸)、左外归来(左归来外开1.5寸)均直刺1.5~3寸,施捻转泻法1分钟。
12癃闭:中极、秩边透水道。 ○操作:中极直刺1.5~2寸,施提插泻法,令胀感传至会阴;秩边直刺2.5~3寸,针尖方向透向水道,施提插泻法,令胀感达前阴。
13小便失控:关元、中极、曲骨。 ○操作:关元、中极直刺 1.5~2 寸,施用呼吸补法,行手法 1 分钟,针后加温针灸。以1.5cm长度艾条插入针柄,点燃至燃尽。曲骨直刺 1~1.5 寸,施用捻转平补平泻,行手法 1 分钟。留针20~30分钟。   14共济障碍:风府或哑门、颈椎夹脊穴 ○操作:风府、哑门两穴每次仅选其一,令患者坐位俯首( 低头),以2.5~3寸针,针向喉结。针体进入皮下后,以震颤手法逐渐进针,每次进针深度不得超过 0.5毫米,至患者出现全身抖动立即出针,不留针,严禁针体捻转。每周仅针1~2次即可;颈椎夹脊穴直刺0.3~0.5寸,捻转补法。 15症状性癫痫:大陵、鸠尾 ○操作:取双侧大陵,于皮肤呈75°角,稍向掌心斜刺0.3~0.5寸,施作用力方向的捻转泻法,即左侧逆时针,右侧顺时针捻转用力,针体自然退回,行手法 1 分钟,留针30分钟。
鸠尾施术前必须认真触诊,患者是否存在剑突下肝大。如果肝大,鸠尾穴应避免使用。施术时令患者双手抱头,将胸廓提起,吸气时进针,直刺1寸,施用捻转平补平泻 30 秒钟,不留针。 - 5 -
16高血压:人迎、合谷、太冲、曲池、足三里 ○操作:均取双侧,人迎直刺1~1.5寸,视针体随动脉搏动而摆动,施用小幅度、高频率捻转补法,即捻转幅度小于90°,捻转频率为120~160转/分钟,行手法1分钟,留针30分钟;合谷、太冲分别直刺0.8~1寸,施用作用力方向的捻转泻法,即左侧逆时针,右侧顺时针捻转用力,针体自然退回,行手法1分钟,留针30分钟;曲池曲肘90°取穴,曲池、足三里分别直刺1~1.5寸,施用作用力方向的捻转补法,即左侧顺时针;右侧逆时针捻转用力,针体自然退回 ,行手法 1 分钟,留针30分钟。 17血管性痴呆:百会、四神聪、四白、太冲 ○操作:百会、四神聪均向后斜刺0.3~0.5寸,施用捻转平补平泻,行手法 1分钟,留针20~30分钟;四白直刺0.8~1寸,施用小幅度、高频率捻转补法,即捻转幅度小于90°,捻转频率为120~160转/分钟,行手法 1分钟,留针20~30分钟;太冲直刺0.8~1寸,施用作用力方向的捻转泻法,即左侧逆时针,右侧顺时针捻转用力,针体自然退回,行手法 1 分钟,留针20~30分钟。
1. 疗程:每日针刺2次,14天为1个疗程,持续治疗1~3个疗程。 2. 其他针法:根据患者病情,头皮针等针法也可选用:   

(1)“靳三针”针法 头针:颞三针(病灶侧):耳尖直上入发际2寸处为颞I针,在其前后各旁开1寸分别为颞II针、颞III针;四神针:以百会为中心,向前、后、左、右各旁开1.5寸取穴。 ①急性期 中经络——体针:偏瘫侧上肢肩三针:肩I针:肩峰下凹陷中;肩II针、肩III针:肩I针的前后方向各旁开约2寸处;手三针:曲池、外关、合谷;足三针:足三里、三阴交、太冲。
中脏腑——水沟、四关穴(合谷、太冲穴)、涌泉穴、百会、关元。
②恢复期 弛缓性偏瘫——体针:偏瘫侧上肢肩三针:肩I针:肩峰下凹陷中;肩II针、肩III针:肩I针的前后方向各旁开约2寸处;手三针:曲池、外关、合谷;足三针:足三里、三阴交、太冲。 痉挛性偏瘫——体针:上肢挛三针:极泉、尺泽、内关;下肢挛三针:鼠蹊、阴陵泉、三阴交。

(2)“通督调神”针法 - 6 -
督脉穴位:水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门等 头皮针:顶颞前斜线(运动区)、顶颞后斜线(感觉区)、顶前线(语言区)。
体针:上肢   肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷等       下肢   环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑等

(3)“头穴透刺法”针法 ①意识障碍较轻:选神庭透上星、双太阳。
②精神症状:选神庭透上星、双曲差透五处、双本神。 ③头痛:选双太阳透上关、双风池。 ④大小便障碍:选四神聪透百会。 ⑤失语:选风府透哑门。
⑥面瘫:选地仓透颊车、下关 ⑦吞咽困难:选廉泉、金津、玉液、海泉、风府、双风池、双翳风等 ⑧瘫痪:选百会穴透太阳穴。 ⑨感觉障碍:选络却透承灵透悬厘。 ⑩眼球运动障碍:选印堂、太阳。

(4) “贺氏三通”针法 强通法:多用于治疗中风病急性期实证,多选取十二井穴、水沟、百会等,以宣泄实邪,强通经络,醒神开窍。 温通法:包括火针和艾灸,多用于中风病脱证、虚弱患者急性期及恢复期,病势急者多用火针,病势缓者多用艾灸,以回阳救逆、温散阴邪、温通经脉。 微通法:用于中风病恢复期以疏通经脉,调摄气血,促进肢体、语言等功能障碍的恢复。

(5)“头针体针结合”针法 头针:选病灶侧(即偏瘫肢体的对侧)头部顶中线、顶颞前斜线。
体针:选风池、肩髃、曲池、外关、合谷、内关、环跳、阳陵泉、足三里、冲阳、昆仑、三阴交、委中、极泉。 5. 治疗设备:根据临床病情需要,可选用:电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。
(二)中药治疗 1.急性期:

(1)口服安宫牛黄丸、牛黄清心丸等中成药。 - 7 -


(2)可静点具有醒脑开窍作用的中药注射液。 2.恢复期:

(1)①口服丹芪偏瘫胶囊或其他同类中成药。
      ②可静点具有活血化瘀作用的中药注射液。

(2)中药汤剂(参考石学敏、戴锡孟、王键主编 普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》) ①风痰阻络 治法:熄风化痰。 推荐方药:半夏白术天麻汤加减:半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。 ②气虚血瘀 治法:益气活血。
推荐方药:补阳还五汤加减:生黄芪、当归、桃仁、红、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。 ③痰热腑实 治法:化痰通腑。 推荐方药:大承气汤加减:生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。 ④阴虚风动 治法:滋阴熄风。
推荐方药:镇肝熄风汤加减:怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。 ⑤肝阳上亢 治法:平肝潜阳。
推荐方药:天麻钩藤饮加减:天麻、钩藤后下、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。
(三)基础治疗 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》,进行吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。

(四)中药熏洗疗法 中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、偏瘫手部或同时见到瘫侧手、- 8 -
足部的肿胀,按之无凹陷,似肿非肿,似胀而非胀。
辨证论治,使用活血通络的中药局部熏洗患肢,每日1次。
(五)推拿疗法 依据辨证论治原则,根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医推拿治疗,可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。
按摩手法常用揉法、捏法,亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。
(六)康复训练 康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。

(七)护理 基础护理配合辨证护理。
调摄情志、合理饮食、适当锻炼以及体位选择、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。 三.疗效评价
(一)评价标准 1. 中医证候学评价:通过《中风病辨证诊断标准》,动态观察中医症状、证候的变化。 2. 疾病病情缺损评价:通过美国国立卫生院卒中量表评分(National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS)评价神经功能缺损程度;通过改良的Barthel指数(MBI)评价日常生活能力;通过改良Rankin量表评价病残程度。
3. 神经功能缺损症状与并发症评价:必要时针对患者出现的神经功能缺损症状与并发症进行评价,可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能,脑电图评价癫痫,洼田饮水试验评价吞咽功能等。

(二)评价方法 选择不同时间点(入院当天、入院21天)分别对患者进行评价。
采用具有中医特色的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量表、改良Rankin量表对患者进行评价。
  - 9 -
中风
。                     《中风病(脑梗死)诊疗方案(精).电脑版点击下载文档可以下载此文章》

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