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偏瘫的病理变化及障碍学过程

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发表于 2020-2-21 12:45:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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中风
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<现在开始正题了哦,认真仔细看下面正文文章>  二、偏瘫的病理变化本质及障碍学过程 通过上一个问题的介绍,使我们认识到人体的正常神经反射发育规律是:在中枢神经系统中,低一级的原始反射逐步被高一级的神经反应所整合,不再独立存在。而较高级的神经反应则参与人的正常生命活动,且终身保持。
随着皮质中枢的神经发育的完成,一个人就具备了基本运动功能。那么接下来就是运动的控制问题了。

(一) 运动控制的基本知识

1、Horak的运动控制理论:正常运动控制是指中枢神经系统利用现有及以往的信息,将神经能转换为动能,并使之完成有效的功能活动。这种活动是一种随意的、协调的、精确适度的动力。 这一理论说明,运动不仅需要骨骼、关节、肌肉的参与,更需要中枢神经系统的有效协调和控制。如果说骨骼、关节、肌肉是运动的外部条件的话,那么中枢神经控制就是运动的内在因素。


2、运动控制的方式:

(1)、反射性运动:运动形式固定,反应迅速,不受意识控制。

(2)、模式化运动:运动有固定的形式,有节奏和连续性,受意识控制。


(3)、意向性运动:整个运动过程均受意识控制,通过运动学习使运动趋于灵活,并获得运动技巧。

3、低位中枢对躯体运动的控制: 脊髓是完成躯体运动最基本的反射中枢,来之四肢躯干的各种感觉冲动经脊髓的上行纤维束传达到高位中枢,进行高级综合分析。同时,高位中枢的活动经脊髓下行纤维束,支配脊髓神经元的活动。这种活动是通过各种反射完成的。

(1)、脊髓姿势反射,如: a.牵张反射:由神经支配的骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时,能产生反射效应,引起受牵拉的肌肉收缩。这主要是因为牵拉使肌张力增高的原因。其类型有腱反射和肌紧张两种。其生理功能在于对抗肌肉的牵拉,以维持身体的姿势,是一切身体运动的基础。 b.屈肌反射与对侧伸反射:屈肌反射的特征是屈肌收缩,伸肌弛缓。其意义使肢体离开伤害性刺激的保护性反射;对侧伸反射的特征是受到刺激侧的肢体屈曲同时,对侧肢体伸展。
其意义是维持肢体平衡,防止歪倒。 c.节间反射:其特征为上、下节段神经元的协同活动。其表现如脊椎动物的骚爬反射。也是引起联带运动的重要原因。
d.脊休克:其特征为脊髓与高位中枢之间离断后,反射活动能力暂时丧失而进 1
入无反应状态。这种状态是暂时的,脊髓反射可逐渐恢复。但恢复的快慢由以下因素决定:一是与种族进化有关,低等动物恢复快,高等动物恢复慢;二是与反射弧的复杂程度有关,简单的反射如屈反射、腱反射先恢复,复杂的反射如对侧伸反射后恢复。


(2)、脊髓的其它反射,如: a.交互抑制:其特征为当伸肌兴奋时,与之相拮抗的屈肌松弛。 b.联合反应:当身体某一部位进行抗阻力运动或主动运动时,没有主动运动的患侧肌群所产生的反应。是原始的异常性张力反射。
c.联带运动:是脊髓水平的运动形式,其特征为不能做单个关节的随意运动。运动的启动可以有意识支配的,但运动形式却不受意识支配。其形成机制与脊髓的节间反射有关。 联带运动和痉挛都是脊髓水平的病理变化。但前者是运动模式,后者是牵张反射。大多数偏瘫患者即是没有过度的肌紧张,但仍不能完成分离运动。
这是由于两者肌群的反应强度比较一致,使动作模式固定。而且动作模式都不以独立的症状表现出来,而是交叉重叠。
这时如果肌痉挛,则更影响了选择性运动和分离运动的进行。
因此,康复治疗手段就在于打破痉挛模式,促进分离运动的出现。


4、脑干对肌紧张的调节

(1)、脑干的网状结构与去大脑强直: 脑干的网状结构中有抑制区和易化区两个区域分别负责抑制或加强肌紧张和肌运动的。其中抑制区的范围较小,正常情况下活动较弱。
而易化区的范围较大,正常情况下活动较强,在肌紧张的平衡调节中占居优势。 这一生理功能可以用去大脑强直实验得到证明。在动物中脑上下丘脑之间切断脑干,动物出现伸肌过度紧张现象。
表现为:四肢伸直,头尾昂起,脊椎挺硬的现象。
这种现象的发生机制为:因为较多的抵制系统被切除,特别是来之皮层和纹状体等部位的抑制性联系被切断,造成了脑干网状结构的抑制区与易化区之间力量失衡,易化区活动明显占居优势的结果。

5、脑干对姿势反射的控制 脑干对姿势反射的控制主要是通过对状态反射和翻正反射的控制。
其中状态反射是指头部空间位置改变以及头部与身体相对位置发生改变时,将反射性地引起躯干和四肢肌紧张性改变,如颈紧张反射、迷路紧张反射、阳性支持反射、抓握反射等。翻正反射,如正常动物可保持站立姿势,若将其推倒后,则可翻正过来。
像躯干旋转调整反应、静力反射、静力――动力反射等。
  2
此外,还有大脑通过锥体系和锥体外系对运动的控制功能,将在以后的讲课介绍。
上述知识,又从运动控制方面为我们进行偏瘫康复工作提供了为什么要进行控制和抑制以及控制和抑制什么的理论依据。
(二)、脑卒中、运动模式发育倒退和大脑的可塑性修复

1、脑卒中,又叫脑血管意外,脑中风。
指脑动脉系统病变引起的脑血管痉挛、闭塞或破裂,造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害为特点的疾病。


2、偏瘫的病理改变实质――运动模式发育倒退。
与神经生理发育由低级到高级不同的是,偏瘫的病理是由于高级神经中枢的功能被破坏,而失去了对低级中枢的调控和抑制能力,使低级中枢中早已被抑制或整合并不独立存在的原始反射又释放了出来,干扰了正常的运动传导。
导致成年病人导向性地表现出了许多类似婴幼儿时期的各种姿势和运动模式。
临床上常将这种现象形象地称为“运动模式发育倒退”。 简单地说就是三方面的原因造成了这种“倒退”现象:一是锥体束功能被破坏,导致随意运动功能丧失;二是锥体外束功能被破坏,导致肌张力和协调运动能力异常;三是低位中枢失去了高位中枢的控制而兴奋性增加,已被抑制的一些原始反射释放,原来正常的一些反射活动亢进夸张出现。


3、大脑的可塑性修复功能: 人的机体损伤后,并不是消极地让其继续损伤下去,而是迅速地主动地调动一切有利因素进行积极地抵抗和修复。大脑损伤后亦是一样的,也会积极地进行一系列的修复活动。这一功能活动即大脑的可塑性修复活动。 大脑的可塑性修复活动可以有多种途径,其中主要有:一是生理功能相近、组织结构相似的脑细胞的代偿,如左半球指挥右半球;再如处理时间觉的脑细胞与处理空间觉的脑细胞就可以相互代偿。
二是大脑皮质的功能重组和重建,通俗的说就是将残存的细胞组织等进行重新整合,恢复功能活动。三是神经的可塑性再生,虽然受损但没有死亡的神经元重新出芽,与邻近细胞相连,重新建立沟通。大脑的这种可塑性修复功能对于脑损伤的患者来说是非常关键的。但这种功能不是天上掉馅饼式的坐享其成,而是需要病人主动的、自觉的、正确的、不断的各种训练才能发挥作用和达到目的。
这就为我们偏瘫康复的教育和训练提供了强有力的神经生理学和形态学理论依据。 另外,近年还有大量报道称:大脑的可塑性,不但可以帮助脑损伤的病人康复,还可以帮助正常人变得聪明。如有一份报道说:“科学家现已确认了神经形成的影响 3
要素,无论是精神的还是物理的大脑锻炼都能够增加新生神经元的存活能力。”该报道还同时列举了六种让大脑越来越聪明的办法,它们是:①、锻炼,②、节食,③、兴奋剂物质,④、电子游戏,⑤、音乐,⑥冥想。
还有,美国杜克大学胡特尔博士的研究结论是:“富人的一切奥秘尽在大脑。”他认为,成年人采取以下几种方法,依然有机会重新改造自己的大脑,进而追求成功人生。他的方法是:①抱有好奇心,刻意接触新事物,②、规律练习计算题,玩棋盘游戏,③阅读新闻标题,整合其脉络,④观赏抽象,发挥创意诠释,⑤、运动活化小脑,增强学习能力,⑥、休闲放松,创造顿悟良机。 不管怎样,适当的科学的运动锻炼和学习教育,以及良好的生活习惯,不论对谁都是有益无害的,对于脑损伤后的偏瘫病人就更是如此。

(三)偏瘫的障碍学表现过程 上面介绍的是脑损伤后,在大脑内部的破坏和修复过程。下嘛介绍其病理变化及临床表现的演绎过程以及障碍学分析。 与婴儿的神经反射发育和运动发育要经过脊髓、脑干期、皮质期相类似,偏瘫彬彬人的从发病到基本恢复,临床上往往表现出如下特点,概括地说就是:三个时期四大异常,六个阶段。 1.三个时期和四大异常 这是英国神经生理学家,kbobath和物理治疗师夫妇集30年的临床经验于上世纪70年代总结并创立的理论,观点,整个理论和治疗体系,见他们的专著《成人偏瘫的评价与治疗》一书。
在这部书里,bobath夫妇处于准确有效收集偏瘫病人训练计划的需要,依据偏瘫患者的主要的运动功能特征,将偏瘫患者的运动功能改善过程分为三个时期,即① 迟缓阶段(initial flaccid stage) ② 痉挛期(stage 偶发spasticity)③ 相对恢复阶段(stage of relative recovery)这三个时期的运动障碍表现将在下面的六个阶段中体现。
Bobath认为脑卒中以及其它类型大脑损伤的病人必然导致人体姿势的异常和运动模式的异常,并阐明了导致这种异常的四大异常因素,我简称为四大异常。
首先,肌张力分布异常,(由于脊髓反射释放所引起的),肌张力是指即溶的紧张程度,正常的肌张力是维系各种正常姿势和运动的基础。正常情况下,肌张力与正在进行的活动程度相匹配,同时肢体亦随之自如运动,使人体在尽可能轻松的状态下完成各种运动。
若运动需要,肢体会在某个时段处于抗重力位置不动,这就是运动疗法中常提到的“滞空现象”。 但几乎所有的中枢神经系统损伤的患者都存在肌张力的异常。
尤其脑卒中患者在急性期患侧躯干和肢体的肌张力低下,而引起迟缓,滞空现象消失,急性期过后, 4
患侧躯干和质地肌张力又逐渐增高,引起痉挛。并且由于患侧肢体肌张力增高的程度在各肌群间分布不一致,一般是上肢屈肌比伸肌张力高,下肢是伸肌比屈肌张力高,同时,旋前、旋后肌的张力分布亦不一致,如此导致了偏瘫患者特有的痉挛模式:上肢肩关节内收、内旋,肘关节屈曲,前臂旋前,腕关节掌曲尺偏,手指屈曲;下肢髋关节内收、内旋,膝关节伸展,踝关节 zhe 曲内翻,足趾屈曲(有类似2-4个月婴儿的姿势)。 其二,姿势控制能力丧失(姿势控制异常),由于脑干水平的反射释放引起,姿势控制反应是人掌握平衡,进行正常运动和功能活动的基础。这一能力是在人体中枢神经发育的最高水平阶段,即皮质阶段形成并保持下来的一系列反应,包块:各种姿势反应,调整反应,平衡反应和肌群对姿势变化的自主调整。
如:头为了维护在空间的正常位置,(颜面部与地面成垂直位),儿自主地实时地,与躯干共同修正和保持器协调姿势和运动,即自主调整反应,再如当人体失去平衡受到跌倒危险时(即是细微的平衡失调),人体会通过肌张力的变化和头、躯干骨盆等的调整,迅速形成人体防止跌倒的第一道防线。但身体失去平衡跌倒时,上肢会迅速出现保护性的伸展反应,构成了第二道防线,以防止头、面部的损伤。
上述这些反应赖于实现的物质基础是躯干、骨盆,肩甲带肌的控制力和身体重心在各个方向转移及负重的能力。这些在正常人是不成问题的,但对于偏瘫病人,可就是很困难的,也是我们治疗师应关注的重点之一。 偏瘫病人,由于肌张力的异常,肢体肌肉的痉挛,也由于脑干水平反射的异常释放,使患者被控制在一种固定的、刻板的,经治的异常模式之中,他们不能向侧方移动,肢体,不能向各个方向进行躯干运动和重心转移,躯干、骨盆和肩甲带肌也失去了控制能力,总之使患者的姿势控制系统受到了破坏,调整反应、平衡反应以及肌群对姿势变化的自主调整等各种保护性反应均丧失了,患者的姿势表现,有些类似于4-6个月婴儿的姿势,如:躯干、肩胛带及下肢呈不对称姿势,坐位或站立位时,由于躯干肌异常而无法维持其姿势的稳定性;由于躯干肌异常而无法维持其姿势的稳定性;由于不能利用患侧上肢进行功能活动或维持平衡,使患者在功能活动中过多地依赖健侧,或使用手杖等辅助器具一代偿其平衡功能,从某种意义上说更加重了患侧的废用症状和健侧的过用症状。 其三,运动协调性异常 在正常的运动中,上下肢的主动肌、拮抗肌、协同肌之间互相协调,又在躯干的姿势反应密切配合下,产生出平滑、省力而又有效的运动模式,这种模式如:1)肢体近端肌群为远端的功能活动起稳定性保证;2)上下肢肌群根据功能活动的需要按照一定的兴奋顺序将手、足准确移动到指定位置(如协同动作);3)主动肌和拮 5
抗肌肌群之间的交互抑制确保了肢体进行平滑的运动。
通常这种运动协调性是早在儿童时期的大脑皮质中逐渐发育成熟,并保持下来的,是不需要有意识地激发的非条件反射。 但偏瘫的病人就不行了,以帮忙是由于大脑皮质的损伤,破坏了这种运动协调性反应,另一方面又由于肢体的异常姿势更阻碍了正常运动协调反应的出现,从而使患侧躯干和肢体肌肉兴奋的时间选择,顺序排列以及协调性等异常,而表现出大量低效的,无功能的肢体运动模式。
仅以肌肉运动协调失控为例,就有三种模式:1)构成某种动作的诸肌群不能同时恢复至正常状态,致使动作失败。如患者可能具有屈曲肩关节和伸展肘关节的功能,如想抓握物品时,由于不能控制腕伸肌和前臂旋前肌,导致不能用手抓握物品,动作失败;2)肌肉在错  的时间兴奋。
如患者进行进食动作时,提肩胛肌及肱骨外展肌错误地收缩,引起了肩关节上抬,同时外展、外旋,致使动作不能完成运动毫无功能意义;3)即溶同时出现收缩。主动肌群和拮抗肌群同时收缩,造成肢体僵硬而不能完成选择性的运动。
因此,我们常常告诫患者及其家属,偏瘫不是没有肌力的问题,而是没有正确肌力的问题,刻意地要求患者进行低效的、无功能的肢体运动,不但与事无补,甚至在帮倒忙。 其四,功能活动异常 正常的功能活动是在自主地自如地将身体两侧的运动协调地整合在一起的基础上进行的。
在许多功能活动中,身体两侧同时或交替进行相同的运动,例如:用洗衣板洗衣服是双上肢的同时相同运动;行走时是双下肢的交替相同运动。
又在许多功能活动中,则是双侧肢体和躯干在同一时间做不同的运动,例如拳击运动,再例如驾驶手动挡汽车的运动等,。
我们几乎举不出仅用一侧肢体的功能进行活动的好例子,即使仅使用单侧肢体时,身体另一侧也是通过姿势调整来支持对侧肢体顺利完成功能活动的,这就是常说的“孤掌难鸣”。 偏瘫的患者丧失了身体两侧协调活动的能力,不仅使患者的次大运动功能受到破坏,如翻身、起立及行走,也同时干扰了患者独立完成日常的生活自理能力,职业活动及休闲活动。
虽然患者可以通过学习单手操作技术来代偿患侧丧失的功能,但由于代偿技术是将患者的注意力集中在健侧。因此过早地采用代偿技术,将可能加重姿势的不对称性和忽略患侧肢体。
在偏瘫康复中,我们的治疗师会根据患者的实际情况设计出许多不同的,很有趣味的作业活动,知道患者进行训练,其主要目的就是为了训练和诱发患者身体两侧的协调能力的。
上述所叙述的四大异常因素,我理解是由前因后果的内在联系可循的,首先肌 6
张力的异常加重了姿势控制能力的丧失,姿势控制的异常又加重了运动协调性的异常,运动协调性的异常,又导致了日常功能活动的异常,而错误的或不科学的功能活动又会加重肌张力的异常,如此形成了一个恶性循环链,要想打破这个恶性循环链,我认为控制和抑制姿势的异常是关键,因此它上可以缓解肌肉的痉挛,下可以调整运动模式,进而促进了正常的功能活动。
2.六个阶段 如果说bobath是从偏瘫患者的主要运动功能特征上将偏瘫的出生和转归过程分为三个时期,四大异常的话,那么,世界著名的运动疗法师signe   brunnstrom  于上世纪六十年代则是从偏瘫康复运动模式本质上考虑将偏瘫的疾病过程分成了六个阶段,并同时周围神经损伤的康复做出了对照,他的理论为康复医学的发展点掉了坚实的理论基础,她的治疗技术当时在国际上产生了很大的影响,为后来康复技术的发展提供了宝贵的经验。 Burnstrom根据神经生理学原理,认为脊髓和脑干水平的反射和肢体整体运动模式是正常发育过程早期的必然阶段。脑卒中发生后,患者出现“发育倒退”,上述原始反射和肢体整体运动模式由于脑损伤导致脱离抑制而被释放出来。基于此,他总结出了偏瘫病人的病程规律是:脑卒中后随意运动的恢复遵循从整体、刻板的屈肌或伸肌运动模式过渡到两种运动模式相组合,最终出现随意的分离运动。这一规律的提出,至少解决了三个方面的问题:一是在障碍原因上明确了根本病因是大脑受损,病变是中枢神经“发育倒退”;二是在运动功能本质认识上,彻底分清了与周围神经损伤的区别,明确了中枢性瘫痪的康复过程是全身各种运动模式“发育倒退”的质变过程,而周围神经损伤的康复过程是局部肌肉力量的量变过程;三是为指导偏瘫患者的障碍评价和治疗提供了可靠的理论依据。 在这一理论的指导下,Burnstrom通过对大量患者的临床观察后,提出脑卒中后的偏瘫患者的肢体功能恢复过程将遵循依次经过以下六个阶段: 第Ⅰ阶段:即弛缓阶段。急性期发作后患侧肢体失去控制,运动功能完全丧失。(这阶段良肢位是关键,弄不好会造成患者关节肌肉的损伤,为日后康复埋下隐患。
) 第Ⅱ阶段:即痉挛阶段。随着病情的控制和脊髓反射的逐步释放,患肢开始出现运动,但这种运动伴随着痉挛、联合反应和联带运动的特点。(教授认为,这一阶段的治疗重点是控制或抑制痉挛,切忌鼓励病人的被动运动。) 第Ⅲ阶段:即联带运动阶段。
随着脊髓和脑干水平原始反射的进一步释放,痉挛进一步加重,患肢虽然可以完成随意运动,但始终贯穿着很强的联带运动的特点。(这一时期的康复重点仍然是控制和抑制异常运动模式,诱发大脑皮质对低级中枢的控制。)  7
第Ⅳ阶段:即部分分离运动阶段。随着大脑功能的逐步恢复,低级中枢的原始反射被抑制和整合,患者肌肉的痉挛程度开始减轻,运动模式开始脱离联带运动的影响,出现了部分分离运动组合的特点。(这是运动障碍康复的归转点,说明运动开始向好的方向发展了,这时需要正确指导病人在控制好姿势的前提下,做一些适当的运动,但切忌-错误的大运动量、长时间的运动,尤其不能步行训练。) 第Ⅴ阶段:即分离运动阶段。大脑功能在正确训练的促进下,进一步恢复,脊髓和脑干水平的反射被进一步抑制和整合,患者的运动逐渐摆脱了联带运动的束缚,在运动功能上出现了难度较大的分离运动组合的特点。(这一阶段是患者巩固训练成果的阶段,可对病人进行步行前准备的训练,也可指导和鼓励病人做一些有生活意义、有趣味的手工劳动,让大家分享其患者的成果增,加病人的康复信心。
) 第Ⅵ阶段:即正常阶段。被损伤的大脑功能经过五期的科学的教育和训练基本恢复,中枢神经的“发育倒退”结束,患者的各种痉挛均消失,各个关节可以完成随意的运动,且协调性与速度均接近正常水平。(这是皆大欢喜的阶段,病人的康复成果会象芝麻开节节上升,但这时也是康复治疗人员最关注的时期:一是病人的安全,二是病人的运动姿势模式及强度,切记不要高兴的过早,而使“煮熟的鸭子”飞走了。
) 以上是对Burnstrom理论知识的简单介绍,关于Burnstrom六级在偏瘫评定中的应用将在下一个问题介绍。
还需要说明一点的是,随着康复医学的早期介入,偏瘫患者的恢复过程已不像Burnstrom所描述的那样刻板,大多数患者的痉挛可以得到较好的控制,联带运动也不典型,并且在早期就可以诱导出分离运动。如下图所示,如果在准确分析问题、采取及时正确的康复治疗方法的前提下,患者的运动功能完全可以从Burnstrom所描述的第Ⅰ阶段直接进入第Ⅳ或第Ⅴ阶段,从而使偏瘫肢体功能恢复的过程大大缩短,使偏瘫康复收到良好的效果。(于兑生、恽晓平《运动疗法与作业疗法》第469页)因此,我常劝诫我们的治疗师和病人:偏瘫并不可怕,可怕的是不正确的训练。于兑生教授也经常说:脑卒中后的偏瘫病人,如果任其自然恢复,其效果要比错误的训练理想。
许多时候,是病人、病人家属甚至康复治疗师的错误训练加重了病人的障碍程度。 2003年,江钟立及励建安两位康复医学专家报告了一个非常有趣的观察结果,即家庭人数成为了偏瘫患者日常生活能力恢复的阻碍因素。他们由此得出结论:家庭成员对患者的关爱和支持越多,患者的恢复就越慢。因此,患者的家庭成员应树立正确的康复意识,积极配合治疗师对患者给予科学的康复训练。人类不怕疾病,而怕对疾病的无知。千万别辛辛苦苦办坏事,糊糊涂涂帮倒忙。   8
周围性瘫痪肌肉力量(量变) 中枢性瘫痪运动模式(质变)            迟缓(Ⅰ) 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 及时正确的治疗 联带运动(Ⅲ) 痉挛(Ⅱ) 部分分离(Ⅳ) Ⅴ级 正常(Ⅵ) 分离运动(Ⅴ)  正常的运动发育规律:从头到尾、由近端到远端。
正常的运动协调性发育的方向:由远端到近段。 姿势与运动的整体模式发育依次为:仰卧位屈肌优势→翻身→腹支撑→肘支撑→俯卧→膝手卧位→坐→站立→行走。 一个未经历上述发育过程的脑瘫儿童,在治疗过程中要根据发育的顺序依次治疗建立;发育正常但后来丧失姿势控制能力的患者,其恢复过程也需要遵循发育顺序依次进行治疗。 3.偏瘫患者运动功能下降的恶性循环 不论是从生理的角度或病理的角度考察,我们都可以得出这样的结论:正常的运动或功能活动,是在平稳、协调、高效、安全、省力及随意的状态下进行的。它的前提保障是高级中枢控制下的正常的肌力、正常的姿势反应、正常的运动模式和正常的感觉等。
偏瘫病人则相反,是因高级中枢神经系统失控后,低级中枢的异常反射造成上述的各种因素均失常而形成的恶性循环链,如不能进行科学有效的康复治疗,这种恶性循环将越来越重,甚至导致病人死亡。
如图:         9 中枢神经系统损伤
肌张力分布异常  姿势控制异常 肌肉活动异常          4.偏瘫的障碍学诊断及对策 联合反应进一步增加 肌张力增高 运动功能低下 代偿增加 运动模式 异常 肌张力异常 姿势控制异常 肌肉活动异常 联合反应及肌张力增加 更加过度 用力  与临床医学关注症状、体征以及据此分析出疾病原因和治疗方法的路径不同,康复医学关注的是疾病经治疗后所遗留下的在功能形态上、活动能力上以及社会参与上三个层面上的障碍,并据此分析出障碍的原因,设计出消除障碍的治疗办法。
因此障碍学的研究是康复医学的核心内容。 偏瘫也不例外,在治疗前也要进行障碍学的分析研究。
⑴.偏瘫患者在三个层面上的障碍如下图: 家庭、社会、人生价值下降 障 碍 运动异常、生活能力下降 体验障碍 大脑损伤、功能障碍 脑卒中、外伤等  第一、功能形态障碍(Impairment) 偏瘫患者因大脑损伤的部位、病灶的大小、患者的年龄、体质等因素,其障碍 10
的差异较大。根据日本东京大学上田敏教授的观点,可大致归纳为以下三类: ①基本功能障碍:如运动功能障碍、器质性精神症状、失语、失用、失认及感觉障碍等。
②原发合并症:由病灶部位决定,如视野缺损(同向偏盲)、癫痫等。 ③继发合并症:由于没能对基本障碍取得科学的康复措施而造成的继发性损害,这一损害又分为全身性的,如体位性低血压、感染、体力低下、精神功能低下等;局部性的,如关节挛缩、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、肩手综合征、肩周炎、静脉血栓及浮肿等。
针对这一个方面的障碍,我们的对策是:一是预防合并症,二是促进瘫痪肢体恢复,三是改善失语、认知功能等,四是增进体力等。 第二、能力障碍(Disability) 因上述功能形态上的障碍导致患者日常生活能力上的障碍,如生活不能自理、不能上下楼梯,再如不能正常与人交流等。
针对这一障碍,我们将采取“适应”的方法进行治疗。其中包括:①日常生活能力训练(ADL);②辅助具(手拐、矫形器等)和环境控制;③生活环境改造。 第三、社会参与障碍(Handicap) 即社会群体水平障碍。即因第一、第二种障碍,导致患者不能适应正常的社会环境,如建筑结构、公共设施、社群态度、政策法规限制等,导致患者失业、失用,经济地位、社会地位、家庭地位、人生价值等下降或丧失。基本人权受损等。 针对这一障碍,康复采取“改善环境”的方法,其中包括: ①改造房屋结构②城市进行无障碍改造③家庭教育和指导④社会人群素质提高⑤加强职业康复⑥社会康复等。


2、主观体验障碍 这是患者心理方面的障碍,即患者对疾病和障碍的心理承受能力。这方面个体差异很大,其中与患者的年龄、性格、文化程度、职业及社会地位等因素关系密切。
针对这方面的障碍,我们采取的是“心理疗法”,其中包括: ①心理支持疗法;②协助患者承受与克服障碍困难等。 从上述情况不难看出,如果说临床医生的任务是诊断疾病,目标是治愈的话,那么康复医生的任务就是诊断障碍和消除不利,目标是恢复病人的基本权利,即“复权”。
我用了很大精力和篇幅试图通过从局部损伤到整体反应,再到社会影响等来对偏瘫的病理学本质及偏瘫康复的根本目的做以说明。其愿望是提醒我自己和大家,偏瘫的本质不在局部肌力的问题,而在于大脑不能或不会有效控制局部肌肉的问题; 11
偏瘫病人不在于有没有运动的问题,而在于会不会运动的问题;偏瘫的康复不在于会不会诊断偏瘫的问题,而在于会不会全面诊断偏瘫障碍,正确设计康复目标的问题;偏瘫治疗师不在于在病人的肢体上用多大的劲活动的问题,而在于如何教育和指导患者自主的、随意的、正确的活动的问题等。而要解决上述问题,我们的康复医师和康复治疗师就需要对偏瘫患者进行全面的评价,在充分分析、准确诊断的基础上,设计出康复目标,再根据目标制定出科学的治疗方案,切断偏瘫患者的运动功能的恶性循环链,取得良好的康复效果。
认识与知觉功能评价 神经可塑性理论:神经科塑性理论是指神经元改变代偿功能,兼顾化学成分(如产生神经递质的总量和类型)及联合互助结构的能力。
此理论和环境密切相关,大量实验证明,令人讨厌的环境会使大脑皮质变薄,而正面的、丰富的环境则使脑皮质增厚、树突分支增加、大量的轴突和细胞体产生,因此环境刺激被形象的比喻为大脑的“营养剂”。 神经可塑性包括习惯、学习和记忆以及神经损伤后的细胞恢复。除习惯外,其他三项均与认知康复密切相关。突触的恢复、神经递质的释放过程、与活动有关的变化和大脑皮质的功能重组,都为脑损伤后的认知功能康复提供了强有力的形态学上的证据。
该理论重点强调了在不同的环境中(包括文化社会和自然环境)“教和学”的策略。不同的环境引出不同的信息处理需求,导致大脑在多个水平上整合、重组。社区康复、家庭康复正是基于这种观点而来的。患者出院后回到他们熟悉的环境中,在丰富的环境良性刺激中通过学习适应,使其在家庭和社会生活各方面的功能得到改善。                                        ——唐丹主编《作业疗法》                                          广东科技出版社第一版 运动行为生理 运动是生命活动的外在表现,也是心理活动的行为表现的基础。
它包括随意运动和非随意运动。 运动由低到高分为肌肉、脊髓和脑三个层次。其中:

1、神经肌肉装置—是运动的效应器;

2、脊髓—运动功能的低级中枢,实现着最基本的反射活动;

3、脑—脑锥体系和锥体外系的相互制约是运动功能的高级结构,对运动功能发挥着复杂的支配与调节作用。
其中:锥体系负责发动随意运动,并且调节和控制运动功能;锥体外系负责维持随意运动,包括维持适度肌张力、姿势和随意运动的准确性等。  12
中风
。                     《偏瘫的病理变化及障碍学过程.电脑版点击下载文档可以下载此文章》

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